Se realizó un estudio analítico, longitudinal, retrospectivo, de cohortes con pacientes (n=31) que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión: ser mayor o igual a 18 años, tener implantes en sector anterior con mínimo tres años de carga protésica, haber cumplimentado el consentimiento informado, previamente al estudio, y el cuestionario de satisfacción. En cuanto a los criterios de exclusión, fueron aquellos que hubieran fallecido o no hubieran podido ser localizados, tuvieran patología local o sistémica asociada que pudiera alterar los resultados, fumadores de 10 o más cigarrillos diarios, implantes cuya rehabilitación protésica posterior hubiera sido una prótesis híbrida, sobredentadura o metal-porcelana de toda la arcada, implantes cuyo contralateral fuera otro implante o no tuviera diente contralateral y no pudiera ser evaluado el PES e implantes antero-inferiores donde la estética estuviera menos comprometida. Finalmente, un total de 113 pacientes cumplieron los criterios de inclusión y 449 fueron excluidos.

En referencia a los conocimientos obtenidos en artículos científi cos ^4,8-19, se llevó a cabo un protocolo que consistió en la realización de un TAC acotado al sector anterosuperior y fotografías intraorales (Figura 2), para valorar los parámetros de PES, relacionándolo posteriormente con lo la identifi cación o no de tabla ósea vestibular en el TAC. Al fi nalizar, cada participante rellenó mediante una EVA un cuestionario de satisfacción con tres ítems: 1) Grado de conformidad con el tratamiento; 2) Cumplimiento de las expectativas esperadas; 3) Satisfacción respecto al resultado estético final.

Inicialmente se desarrolló un estudio piloto para n=15 casos, con el objetivo de obtener una estimación de la desviación estándar del PES, considerando un número mínimo de 31 pacientes necesario para obtener resultados estadísticamente signifi cativos. El análisis inferencial consistió en las siguientes pruebas: Test de Mann-Whitney, Coefi ciente de correlación no lineal de Spearman y Coefi ciente alfa de Cronbach. Para el estudio del error, se realizó una selección aleatoria de 15 pacientes.

La investigadora principal realizó una doble evaluación de la presencia/ausencia de tabla ósea mediante la evaluación de los TAC, para valorar el error intra-examinador. No fue posible extender el estudio del error a las diferentes componentes del PES, dado que no era factible una nueva citación de los pacientes. El segundo examinador fue el docente encargado de supervisar el estudio que, de forma independiente, estableció sus propias evaluaciones comparándose con las de la investigadora principal, determinando así el error inter-examinador y obteniéndose un nivel absoluto de concordancia. En ambos casos, el valor estimado del índice de Kappa fue de 1.00, con un intervalo de confi anza de 95% Por lo que se interpretó como un nivel de concordancia absoluto.

Se reclutaron un total de 562 pacientes a los que se le aplicaron los criterios de inclusión y exclusión anteriormente descritos, 113 fueron incluidos, siendo fi nalmente 31 personas estudiadas, de las cuales 16 eran varones (51,6%) y 15 mujeres (48,4%), con una edad media de 62,5 ± 12,7 (Rango 33-78 años) (Figura 3).

En aquellos implantes que presentaban tabla ósea, el PES se cifró en 10,4 ± 2,3 puntos, superior al 6,6 ± 2,4 en casos de ausencia de tabla ósea (Figura 4). Las medianas difi rieron en cinco puntos, con un valor de 11 en presencia de tabla y valor de 6 en casos de ausencia. La magnitud de la diferencia fue signifi cativa p<0,001.

En la Figura 5 se observa una agregación de todas las variables del PES/Tabla ósea. El color del tejido peri-implantario y la formación de papila distal fueron las variables más asociadas a la identifi cación de tabla ósea (p<0,015). También, de forma signifi cativa el zénit y el margen gingival (p<0,05). La papila mesial exhibió también una fuerte tendencia (p=0,082).

El valor medio de cada uno de los tres ítems, incluidos en el formulario de opinión personal, fueron: Conformidad con el tratamiento 8,3 ± 1,5, cumplimiento de las expectativas esperadas 8,3 ± 1,9, satisfacción con el resultado estético fi nal 8,2 ± 2,1. La puntuación media global de los tres ítems anteriores fue de 8,2 ± 1,6. (Figura 6). Por tanto, la opinión personal del paciente no se correlacionó de manera alguna con el índice PES.

La mayoría de la literatura encontrada^{4, 8-19} fueron estudios prospectivos con un rango de seguimiento de 1-9 años, tras la colocación del implante, al contrario que el presente estudio en el que se evaluaron retrospectivamente implantes con mínimo tres años de carga protésica. Todos los estudios prospectivos presentaban un protocolo estandarizado para la cirugía de implantes^9-12. Se encontraron autores^{4, 8} que, por el contrario, sí realizaron estudios retrospectivos, analizando a la muestra a los 38 meses (Rango: 6-89 meses) y 2-4 años tras la carga protésica respectivamente.

Las variables del PES se analizaron de manera visual mediante una exploración intraoral junto con el apoyo de fotografías tal y como realizaron la mayoría de los estudios encontrados en la literatura ^{8-12, 17-19}. Chang y cols.⁴ no utilizaron el índice PES, pero si estudiaron aspectos de los tejidos peri-implantarios, como el recorrido del margen gingival y el estado de las papilas. Debido a que la percepción de la estética es subjetiva y puede verse condicionada por diversos factores⁶ , un único examinador fue encargado de evaluar a la muestra sin recibir en ningún momento la opinión de personas externas que pudieran condicionar los resultados obtenidos, tal y como se hicieron diversos autores^18-19 .

En cuanto al diagnóstico de la presencia o ausencia tabla ósea, Buser y cols.,¹⁰ y Benic y cols.,¹⁶ realizaron un TAC acotado a la zona implantaría, al igual que se hizo en el presente estudio. Por el contrario, otros autores^{9, 11-14}, no evaluaron la presencia o ausencia de tabla ósea, si no la pérdida marginal de hueso a nivel mesial y distal del implante mediante periapicales. Para reducir el sesgo y garantizar una óptima reproducibilidad se evaluaron las Tomografías Computarizadas en dos días diferentes, como hicieron Belser y cols.,⁸ permitiendo así un examen intra-examinador como en el caso del estudio de Fürhauser y cols.,¹⁷ junto con un análisis inter-examinador, con la fi nalidad de evaluar el grado de concordancia entre dos expertos en la materia.

El análisis de la tabla ósea se llevo a cabo mediante un TAC, se consideró la opción menos invasiva y con más posibilidades de ser avalada por un comité ético previo a ejecutar el estudio. Wood y cols.,²⁰ afirmaron que exponer hueso mediante un colgajo a espesor total con la finalidad de detectar la presencia o ausencia de tabla ósea, puede dar lugar a una pérdida ósea de 0,23-1,60 mm, con una media de 0,62 mm (p<0,01). Por su parte, González-Martín y cols.,²¹, tras realizar un estudio donde utilizaron tres dispositivos diferentes, afirmaron que la precisión de la medición del hueso bucal con un TAC variaba de 0,1-2,75 mm de grosor, ya que la tabla ósea no fue visible en el 68%, 63% y 60% de los casos al usar CT, i-CAR y Newton, respectivamente. Por lo que en todos los casos se subestimó el hueso, considerándose que ninguno de ellos tenia una total precisión, sobre todo si el grosor del hueso era <1mm o existían de defectos peri-implantarios como dehiscencias y fenestraciones.

En cuanto a la relación ente el PES y la tabla ósea, en el presente estudio, el color del tejido peri-implantario y la formación de papila distal, fueron las variables más asociadas a la identifi cación de tabla ósea, junto con el zénit y el margen gingival . Noelken y cols.,¹⁵ encontraron una correlación signifi cativa (p= 0.048) entre la valoración del proceso alveolar y el grosor del hueso bucal 1 mm por debajo del hombro del implante. En el presente estudio, no se observaron alteraciones en el proceso alveolar en el 66,7% de los implantes que presentaban tabla ósea, frente a un 38,5% de aquellos con ausencia de la misma.

Por su parte, Buser y cols.,¹¹ obtuvieron resultados concordantes con el presente estudio (8.8 ± 3.0) con valores de PES de 8.10 de media. Cosyn y cols.,¹² y Boardman y cols.,¹⁸ hallaron valores superiores con una puntuación media de 10.48 y 11, respectivamente. Santing y cols.,⁹ y Belser y cols.,⁸ por el contrario, obtuvieron valores inferiores de 6.9 ± 1.8 y 7.8.

Otros autores analizaron las variables del PES pre-quirúrgicamente, para posteriormente comparar los valores con los obtenidos tras la colocación del implante. Noelken y cols.,¹⁵ obtuvieron resultados de 10.7±2 para el PES, aumentado a los cinco años de manera signifi cativa (p=0.02) a 11.7±2, mientras que en el estudio de Cardaropoli y cols.,¹⁹, el PES se cifró previamente en 11.7± 1.24 obteniendo valores de 11.46±1.45 al año (p<0.05).

En cuanto a la tabla ósea, el 58.1% de los pacientes la conservaban, mientas que 41.9% restante no presentaban. Noelken y cols.,¹⁵ realizaron un CBCT preoperatoriamente, al primer año, dos años y cinco años postoperatorios, llevando a cabo mediciones a 1, 3 y 6 mm apical al eje del implante, punto referencia marcado con la fi nalidad de poder medir la tabla ósea vestibular. Buser y cols.,¹¹ midieron la tabla ósea vestibular en tres niveles diferentes: 2, 4 y 6 mm apical al hombro del implante. A diferencia del presente estudio, en aquellos casos donde había tabla ósea se realizaron mediciones de la misma, demostrando un espesor medio entre 1.58-2.33 mm. Dentro del primer nivel, a 2 mm y de los dos siguientes a 4-6 mm apical del hombro implantario, 8/41 y 2/41 implantes no presentaban tabla respectivamente.

Con lo que respecta a los resultados obtenidos en el presente estudio mediante la EVA la media de puntuación de los tres ítems fue de 8.2 ± 1.6, datos similares a los obtenidos por Boardman y cols.,¹⁸ quienes obtuvieron valores de 8.5 ± 1.7 y 9,1 ± 1,7 o Santing y cols.,⁹ con una media de 8.9 ± 1.1. Belser y cols.,⁸ introdujeron las tres mismas cuestiones, alcanzando resultados similares para el primer ítem, ‘’Grado de conformidad con el tratamiento realizado’’, con valores de 8.5 ±1.6 frente a 8.3 ± 1.5 del presente estudio. En los ítems 2 y 3, donde se abordó específicamente el cumplimiento de las expectativas y conformidad con el resultado estético del tratamiento, se hallaron valores superiores al 80% en el presente estudio, frente a valores cifrados entre 60-80%. Se observó como no hubo una concordancia entre la opinión del examinador y la del paciente, de manera que en muchas ocasiones pacientes con valores del PES bajo presentaban altos niveles de satisfacción, tal y como ocurrió en el estudio de Belser y cols.,⁸ . Por el contrario, Chang y cols.⁴ sí encontraron una correlación significativa (p= 0.015) entre examinador y paciente.

El índice PES es significativamente más elevado en implantes con presencia de tabla ósea vestibular. Los pacientes manifestaron satisfacción con el tratamiento y el resultado estético final, viendo cumplidas sus expectativas iniciales, siendo la nota global media de 8,2 ± 1,6 pero no se halló correlación relevante entre la opinión personal de los pacientes y la valoración del experto clínico.