Se llevó a cabo un estudio epidemiológico descriptivo transversal entre noviembre de 2020 y septiembre de 2021. Participaron 733 niños/as de la Comunidad de Madrid (España) de entre 4 y 14 años. La población fue seleccionada al azar, todos acudieron a la Clínica Odontológica de la Universidad Europea de Madrid y a dos clínicas de ámbito privado. Para determinar la potencia muestral se realizó un cálculo con una desviación estándar de 0,5 años, teniendo en cuenta los rangos de edad y género; el número mínimo de participantes fue 620.

El estudio fue realizado de acuerdo a la Declaración de Helsinki y con la previa aprobación por parte del Comité de Investigación de la Universidad Europea de Madrid y el Comité de Ética de la Comunidad de Madrid de la Investigación con Medicamentos. Al inicio se informó a los padres o tutores legales del procedimiento y firmaron un consentimiento informado tanto para el estudio como para las medidas preventivas por la pandemia Covid-19.

Los niños/as incluidos gozaban de un buen estado de salud general. Se excluyeron 8 pacientes por presentar agenesias dentarias, dientes supernumerarios y enfermedades sistémicas.

Se llevó a cabo un primer examen dental por dos investigadores. Previamente se revisó la historia clínica del paciente, registrando datos con respecto a la fecha de la visita, la edad en años y meses, origen, sexo y nivel socioeconómico. Se determinó tal y como se muestra a continuación¹⁴:

I Directivos de la Administración pública y de empresas de 10 o más asalariados. Profesiones asociadas a titulaciones de segundo o tercer ciclo universitario.

II Directivos de empresas con menos de 10 asalariados. Profesiones asociadas a una titulación de primer ciclo universitario. Técnicos y profesionales de apoyo. Artistas y deportistas.

III Empleados de tipo administrativo y profesionales de apoyo a la gestión administrativa y financiera. Trabajadores de los servicios personales y de seguridad. Trabajadores por cuenta propia. Supervisores de trabajos manuales.

IV Trabajadores manuales cualificados y semicualificados.

V Trabajadores no cualificados.

Los investigadores registraron los dientes emergidos y su secuencia bajo una fuente de luz del sillón dental y un espejo intraoral. Se consideró que un diente había erupcionado cuando cualquier parte de su corona había perforado la mucosa gingival según los criterios establecidos por Carr y cols.¹⁵. Los terceros molares fueron excluidos del estudio. La secuencia fue registrada en función de la erupción de cada pieza. En aquellos participantes con dentición permanente completa se tuvo en cuenta la secuencia de erupción más común según la literatura¹².

Una semana después de la primera exploración, un 20% de la muestra volvió a ser examinada por ambos investigadores. Primero el investigador principal realizó de nuevo la exploración y registró tanto la secuencia como los dientes erupcionados en ese momento. Seguidamente el segundo investigador llevó a cabo el mismo procedimiento anotándose todo en dos hojas diferentes de Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA). Se consideró que un diente habría emergido cuando se viese cualquier parte de su corona a través de la mucosa gingival. Se llevaron a cabo test de concordancia intra e inter observadores con un valor de kappa siempre por encima de 0,95. Se observó que la concordancia era casi perfecta, siendo perfecta para varios de los dientes.

Respecto a las variables cuantitativas, la estadística descriptiva se llevó a cabo mediante resúmenes numéricos, y las cualitativas con tablas de frecuencia y contingencia. Posteriormente, se aplicó el test chi-cuadrado y el test exacto de Fisher.

Para la medición de un factor mediante modelos de regresión logística se aplicaron el test de Wald, la curva de ROC y el AUC (Área bajo la curva). El test t y de Wilcoxon se utilizaron para la comparación de dos muestras, el test t de Welch fue requerido en casos que no asumían la normalidad de la muestra.

La homocedasticidad de la muestra se estudió mediante el test de Levene y se constató una normalidad en aquellas muestras suficientemente grandes según el teorema central del límite. Para comparar los promedios de dos grupos, se usaron distintos test en función de la homocedasticidad; si ésta era baja usamos el test de Kruskal Wallis, si era media usamos el test de ANOVA de Welch y si era alta el test de ANOVA.

La relación entre las variables numéricas se llevó a cabo mediante el coeficiente y test de correlación de Spearman. Los resultados se consideraron significativos para valores p inferiores a 0,05.

Para realizar el análisis la estadística se usó el software estadístico R (versión 4.1.1) mediante el entorno RStudio (RStudio Inc., Boston, MA, USA).

Se registraron los datos de 725 individuos (367 niñas y 358 niños). El 93,1% de la muestra era de origen caucásico y el 6,9% restante de origen hispano. Con respecto al nivel socioeconómico, un 38,62% pertenecían a un nivel I, el 40,83% a nivel II, el 15,86% a un nivel III, el 4,14% a un nivel IV y el 0,55% a un nivel V.

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el nivel socioeconómico y el origen del paciente: los sujetos caucásicos tenían mejor nivel socioeconómico. No se observó significancia en la distribución del nivel socioeconómico con relación al género y la edad. (Tabla 1, Figura).

La simetría de erupción se presentó en un 41,38%, siendo significativamente superior el porcentaje de sujetos sin simetría (68,62%) (p-χ2 <0,001). La presencia de simetría en la arcada superior se relacionó de forma significativa con la de la arcada inferior (p-χ2 <0,001), estando presente en un 67,87% de los niños. La asimetría en la arcada superior e inferior de forma simultánea se halló en un 71,38% de la muestra. No se hallaron resultados significativos en la relación entre el sexo y la simetría de erupción (p-χ2 =0,582) ni entre la raza y la simetría (p-χ2 =0,5901). Tampoco se encontró significancia entre la simetría de erupción y el nivel socioeconómico, (p-χ2 =0,9257). (Tabla 2).

Se llevó a cabo un modelo de regresión logística univariante, hallando que el sexo, la raza y el nivel socioeconómico no eran predictores de la simetría de erupción (p-Wald>0,05 en todos los análisis). Por otro lado, la edad sí que manifestó comportarse como una variable predictora significativa, p-Wald=0, OR (Odds ratio)=1,02718806.

El primer diente permanente en aparecer en el maxilar fue el primer molar (74,34-76,41%) y en la mandíbula el incisivo central (78,9-82,76%), con diferencias estadísticamente significativas (p-χ2 <0,001). Se analizó la simetría y emergencia del primer diente, sólo existió relación significativa entre la simetría y el cuarto cuadrante (p-Fisher=0,003391), ya que cuando erupcionaba existía asimetría en el 80,95% de los casos.

Al analizar la relación entre la erupción del primer diente y las variables de estudio, el nivel socioeconómico no presentaba diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los cuadrantes (p-Fisher>0,05 en todos los casos). Con respecto al sexo y a la raza, los datos resultaron significativos para el género y hemiarcada inferior-derecha y la raza y hemiarcada superior izquierda. En las niñas el primer diente en erupcionar en el cuarto cuadrante fue el incisivo central (98,01%) (p-Fisher=0,04563), y en niños de raza caucásica la emergencia en el segundo cuadrante fue el primer molar permanente (98,65%) (p-Fisher=0,01365).

La simetría de erupción y el sexo fueron variables predictoras respecto a la emergencia del primer diente en la hemiarcada inferior-derecha (p-Wald=0,007 y p-Wald=0,046 respectivamente), y la raza en el primer y segundo cuadrante (arcada maxilar) (p-Wald<0,05). La edad fue predictora p-Wald<0,05 en todos los cuadrantes.

El sexo resultó ser significativo en la erupción de los dientes 17, 33, 42 y 43 ya que la probabilidad de erupción era superior en niños con respecto al diente 46 cuya probabilidad era superior en niñas (Tabla 3).

Conocer la cronología y secuencia de erupción de la dentición permanente es imprescindible como mejora en la planificación de tratamientos tanto a nivel preventivo, odontopediátrico u ortodóncico¹⁶. A este respecto, Veloso y cols. asociaron la secuencia de erupción y la función de lateralidad motora¹⁷.

Los cambios actuales en la cronología de emergencia son relevantes para la odontología forense. Diversos autores insisten en las diferencias a nivel cronológico y secuencial de la erupción según la raza o zona geográfica^12,18. Schmeling y cols. destacaron la influencia de las diversas etnias en los procedimientos que existían para estimar la edad del paciente y la dificultad que aparecía en los casos en el que la población del sujeto estudiado no tenía estudios de referencia¹⁹. Según Nassif y Sfeir, los premolares y los segundos molares emergen precozmente en niños/as libaneses en comparación con las normas establecidas²⁰. Por ello, conocer las características eruptivas poblacionales es relevante a nivel forense de cara a identificaciones en casos de conflictos bélicos, movimientos migratorios, flujos de refugiados o accidentes de cualquier tipo^3,21.

En referencia al sexo, diversos autores indican como en las niñas la emergencia es más precoz debido, mayoritariamente, a causas hormonales^20-26. Sáenz Martínez y cols. observaron esta característica, a excepción del diente 46⁴ . En nuestra investigación los dientes 17, 33, 42 y 43 emergen con mayor probabilidad en niños con respecto a las niñas, mientras que el 46 emerge antes en niñas. Según Vithanaarachchi y cols., la excepción estriba en los incisivos centrales²⁷. Sin embargo, Oz y Kirzioglu constatan que la erupción en niñas es más precoz a los 5 años, pero en grupos de 6-8 años y 10-12 años no habría diferencias estadísticamente significativas en cuanto al sexo²⁸. Almeida y cols., en su investigación, también corroboraban la erupción más temprana en niñas que en niños, erupcionando los dientes superiores entre 4,3 y 4,4 meses antes y los inferiores entre 3,0 y 3,7²⁹. Valenzuela y cols. también observaron un adelanto en la erupción en niñas respecto a la de los niños, al igual que Gonzalez y cols^30,31. Plasencia y cols., en su estudio en España, y Dahiya y cols., en la India, destacaron el mismo patrón de erupción, siendo esta más precoz en el sexo femenino que en el masculino^32,33.

Respecto al grado socioeconómico, no hay consenso, dado que la emergencia precoz se asocia a niños/as con niveles socioeconómicos más altos o lo contrario^34,35. En nuestro estudio, no hallamos significancia entre simetría, cronología de erupción y nivel socioeconómico. Según Clements y cols., a mayor nivel mejor atención médica, mejor nutrición y emergencia más temprana de los dientes permanentes, a excepción del segundo premolar, debido a que este último es más susceptible a padecer caries y, por tanto, a presentar una exfoliación más temprana y una emergencia más tardía de su sucesor³⁴. Por el contrario, Dimaisip-Nabuab y cols. opinan que un menor nivel socioeconómico y peor nutrición favorecen la presencia de patología cariosa no tratada y retraso de erupción³⁶. Phillips y cols. sugerían que un nivel económico alto podría jugar un papel importante en la calcificación de los dientes permanentes influenciando la visión de las radiografías usadas para la detección de la edad del individuo³⁷.

En relación con la secuencia el primer diente en emerger cuando el nivel adquisitivo es mayor, son los incisivos mandibulares, mientras que en población con menos recursos erupcionan en primer lugar los primeros molares mandibulares³⁵. En nuestra investigación, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas a este respecto, observando como en el primer cuadrante la probabilidad de que el incisivo lateral emergiera era aproximadamente cuatro veces mayor para individuos de clase social III. Lo mismo ocurriría en el segundo cuadrante con el segundo premolar. A nivel del tercer cuadrante, la probabilidad de que apareciera el incisivo lateral se multiplicaba por tres para la clase social II y por quince que apareciera el incisivo central para la clase social IV. Por último, a nivel del cuarto cuadrante la pieza 46 tendría una probabilidad de emerger tres veces mayor para la clase social III. Colomé y cols. resaltan en su estudio que el primer diente en emerger también es el incisivo central inferior, seguido del primer molar inferior³⁸. Sin embargo, Valenzuela y cols. determinaron que el primer diente en erupcionar en su estudio fue el primer molar tanto superior como inferior³⁰

En cuanto al factor racial, en nuestro estudio la cronología de erupción de la dentición permanente era más rápida en aquellos individuos de origen hispano que en los de origen caucásico y la probabilidad de que hubiera simetría se multiplicaba por 2,5 para individuos de origen hispano. Además, existía relación significativa en el segundo cuadrante con el origen del niño/a, es decir, el primer diente en erupcionar predominaba más en individuos de origen hispano que en aquellos de origen caucásico. Debrot, en su investigación, también concluye que los dientes emergían antes en raza negra que en la raza blanca³⁹, al igual que Mugonzibwa⁴⁰, Kutesa⁴¹ y Hassanali⁴² que señalaban que la erupción en niños y niñas africanos y afroamericanos era más rápida que la de los asiáticos y caucásicos. Coincidiendo con nuestros resultados, Steggerda y cols. concluyeron que existían diferencias en los tiempos de erupción según las razas, erupcionando antes en la raza navajo, después en la raza negra, después en la raza maya y por último en la raza blanca⁴³. Colomé y cols. observaron que la cronología de erupción de la población del sureste de México era tardía respecto a la reportada en estudios anglosajones y temprana respecto a la población del centro de México³⁸.

En referencia a las limitaciones de nuestra investigación, hay que indicar que una muestra más grande y con individuos con un nivel socioeconómico menor enriquecería los resultados obtenidos. Al no ser un estudio longitudinal, no es posible averiguar si existen modificaciones respecto a la erupción y secuencia en un mismo paciente. Sin embargo, destacamos como fortalezas la diversidad de resultados en cuanto al sexo y a la cronología y secuencia, reflejando que, hoy en día, establecer una norma estricta en cuanto a esas variables es complejo, ya que la cronología y secuencia de erupción dependen de múltiples factores. Por ello, serán necesarios futuros estudios para avalar los resultados obtenidos.

En conclusión, respecto al género se observó significancia para algunos dientes en el sexo masculino y en las niñas sólo significancia en la emergencia del primer molar inferior derecho. En relación al nivel socioeconómico, éste no influye en la cronología ni en la secuencia de erupción de la dentición permanente.