Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de diferentes artículos en relación a la PCA utilizando técnicas con colgajo y sin colgajo.

Criterios de inclusión:

• Pacientes sanos mayores de edad.
• Sin hábitos nocivos.
• Pacientes en los que fuese necesaria la exodoncia
  de un diente mandibular o maxilar.
• Pacientes a los que se les realizó algún tipo de PCA
  con y sin colgajo, utilizando o no algún biomaterial y
  utilizando o no algún tipo de membrana.
• Ensayos clínicos aleatorizados en humanos.
• Estudios clínicos que incluyesen técnicas de PCA
  y comparación de PCA con colgajo y sin colgajo.
• Estudios clínicos que incluyesen resultados de ganancia o pérdida ósea, tanto en anchura como en
  altura de la cresta alveolar, tras realizar técnicas de
  PCA con colgajo y sin colgajo.
• Estudios publicados en inglés y español.
• Estudios publicados de los últimos 15 años.
• Tiempo de seguimiento mínimo de 2 meses.
• Si los estudios compartían la misma cohorte de paciente, sólo se seleccionó el estudio con el periodo
  de seguimiento más largo.

Criterios de exclusión:

• Estudios en animales.
• Estudios in vitro.
• Estudios clínicos que no incluyesen mediciones de
  altura y anchura de la cresta alveolar tras realizar
  técnicas de PCA.

Fuentes y estrategias de búsqueda:
Se realizó una búsqueda electrónica en tres bases de datos: The National Library of Medicine (MEDLINE/PubMed),
Scielo y Cochrane Library.
Los términos de búsqueda empleados fueron: “Socket preservation”, “Flapless”, “Bone substitute”, “Neoformed bone”, “Tooth extraction”, “Height gain”, “Width gain”, “Tissue regeneration”, “Dimensional changes”.

Artículos seleccionados
La búsqueda incluyó estudios publicados a texto completo en inglés y español de los últimos 15 años. Se seleccionaron aquellos artículos que aportaron mediciones en altura y anchura de la cresta alveolar tras llevarse a cabo diferentes técnicas de PCA con colgajo y sin colgajo tras la extracción dentaria.

Tras la selección de los artículos con base en los criterios de inclusión y exclusión mencionados anteriormente, se incluyeron un total de 5 ensayos clínicos de los últimos 15 años en los que se realizó un total de 74 procedimientos quirúrgicos de PCA con colgajo y 77 sin colgajo, en un total de 138 pacientes entre 18 y 75 años y cuyo género solo se describió en 3 estudios^17-19 (Tabla). Se descartaron, a texto completo, un total de 4 ensayos clínicos en los cuales no se describían los resultados en cuanto a ganancia o pérdida de altura y anchura de la cresta alveolar en uno de los dos grupos estudiados. Los tiempos de reentrada fueron entre 2 y 6 meses y los biomateriales empleados fueron: xenoinjerto con péptido de unión celular (P-15)¹⁷, plasma rico en fibrina¹⁸, aloinjerto^19,20 y hueso porcino corticoesponjoso²¹. Para el recubrimiento del alveolo se colocaron membrana de copolímero de ácido poliglicólico y carbonato de trimetileno¹⁷, membrana no reabsorbible de d-PTFE (politetrafluoroetileno de alta densidad)²⁰ y membrana de colágeno^19,21. Para evaluar los cambios óseos en anchura y altura en los tiempos de reentrada, se utilizó la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), considerada el gold standard, excepto en 3 estudios^16,17,20: Engler-Hamm y cols. utilizaron como método de medición un calibre¹⁷, Aladmawy y cols. tomaron impresiones para cada paciente con 4 orificios estandarizados y sonda periodontal UNC-1520 y Barone y cols. usaron un stent de referencia basado en un soporte acrílico colocado en los dientes adyacentes con orificios de inserción²⁰. Para los resultados obtenidos en cuanto a cambios dimensionales en anchura y altura, se reportaron con signo negativo aquellos que obtuvieron reabsorción del tejido y con signo positivo aquellos que obtuvieron ganancia de tejido.
Cambios dimensionales en anchura (mm):
De los 5 estudios incluidos, todos evaluaron los cambios dimensionales en la anchura buco-lingual^17-21. Al realizar la PCA con colgajo, los cambios en anchura registrados fueron entre –4,18 ± 0,5 mm, siendo este valor el de mayor reabsorción¹⁹, y 3 ± 2,56 mm, siendo este valor obtenido el de mayor ganancia¹⁷. En cambio, al realizar la PCA sin colgajo, los cambios en anchura registrados fueron entre –1,74 ± 0,40 mm, siendo este valor el de mayor reabsorción19, y 3,42 ± 1,46 mm, siendo este valor el de mayor ganancia¹⁷.
Cambios dimensionales en altura (mm):
De los estudios clínicos revisados, 5 evaluaron los cambios dimensionales en altura tras la PCA17-21. Al realizar la PCA con colgajo, los cambios en altura obtenidos fueron entre –0,99 ± 0,35 mm, siendo este valor el de mayor reabsorción¹⁸, y 0,8 ± 1 mm, siendo este valor el de mayor ganancia²⁰. En cambio, al realizar la PCA sin colgajo los cambios en altura registrados fueron entre –1,42 ± 0,73 mm, siendo este valor obtenido el de mayor reabsorción18 y 0,30 ± 1,10 mm, siendo este valor el de mayor ganancia²⁰.
Cambios histológicos e histomorfométricos:
En 2 de los estudios clínicos, se evaluaron los cambios histológicos e histomorfométricos, mostrando hueso preexistente con áreas de remodelación y hueso neoformado en los grupos en los que se llevó a cabo un procedimiento quirúrgico mediante colgajo. Así, en el estudio de EnglerHamm y cols., se observó una unión entre dicho hueso y el injerto óseo compuesto de matriz de hidroxiapatita inorgánica bovina y péptido de unión celular P-15 (ABM/P-15), obteniendo entre un 25% y 70% de hueso vital a los 6 meses de reentrada¹⁷. En cambio, en los grupos sin colgajo, no se encontraron partículas de hueso maduro preexistente en contacto con el material injertado^17,18.
Complicaciones:
En el estudio llevado a cabo por Hauser y cols. se observaron complicaciones, 4 pacientes en el grupo con colgajo sufrieron retraso de la cicatrización y 1 paciente mostró alveolitis¹⁸. En el estudio llevado a cabo por Engler-Hamm y cols. no se observaron complicaciones registrándose, por tanto, la curación de los alveolos sin incidentes¹⁷. En los demás estudios no especifican si tuvieron o no complicaciones^19-21.

Esta revisión bibliográfica incluyó 5 estudios en los que se comparaban los cambios dimensionales en anchura y altura de la cresta alveolar, las complicaciones, histología e histomorfometría en cuanto a la realización de PCA con colgajo vs. sin colgajo. El total de procedimientos quirúrgicos de PCA llevados a cabo con colgajo fueron 74 y 77 sin colgajo, en un total de 138 pacientes.
Actualmente, uno de los mayores retos para el cirujano bucal, a la hora de colocar implantes, sigue siendo la falta de volumen óseo que logre conseguir una estabilidad primaria y posición idónea del mismo. Por este motivo, la realización de una PCA puede ser importante para poder colocar implantes protéticamente guiados, sin tener falta de volumen óseo²². Además, realizar técnicas de PCA será importante desde un punto de vista estético y funcional antes de llevar a cabo la rehabilitación protésica^23,24. Diferentes estudios han demostrado la predictibilidad de procedimientos de PCA. Además, se han obtenido resultados beneficiosos en cuanto a la reducción de contracción de la cresta en comparación con el cierre del alveolo sin llevar a cabo técnicas de PCA^20,25.
Los resultados obtenidos en esta revisión bibliográfica, en cuanto a cambios dimensionales en anchura, muestran un rango de mayor pérdida para el grupo con colgajo, con valores entre –4,18 mm y 3 mm frente a los grupos sin colgajo, con unos valores obtenidos entre –1,74 mm y 3,42 mm. Estos resultados concuerdan con los obtenidos en la revisión sistemática llevada a cabo por Vignoletti y cols., donde observaron que en los casos de PCA con colgajo existía una reducción significativamente mayor en la anchura de la cresta, con unos valores de –0,16 mm a –4,50 mm, frente a unos valores de 3,25 mm a –2,50 mm en los casos en los que no se llevó a cabo colgajo⁸.

Sin embargo, estos datos no coincidieron con los publicados por Lee y cols. en su revisión sistemática, que no mostraron diferencias significativas en los cambios del tejido duro en anchura entre ambos abordajes²⁶.
Por otro lado, en esta revisión bibliográfica se obtuvieron unos cambios en altura de la cresta alveolar de –0,99 mm a 0,8 mm para el grupo colgajo y de entre 0,3 mm a 1,42 mm para el grupo sin colgajo. Estos resultados concuerdan con los obtenidos en el metaanálisis llevado a cabo por Vignoletti y cols., donde los grupos sin colgajo mostraron la mayor reducción significativa de la cresta en altura con valores que oscilan entre –0,3 mm a –3,75 mm frente a los valores de 1,3 mm a –2,48 mm para los grupos con colgajo⁸.
Las diferencias en las ganancias de anchura y altura al elevar o no el colgajo, pueden ser debidas a que al despegar el periostio se compromete la vascularización de la cortical vestibular y, por lo tanto, puede existir una mayor reabsorción en anchura y en altura, como sostienen Jambhekar y cols. en su revisión sistemática²⁷. Además, las diferencias entre los estudios pueden ser debidas tanto al tipo de membrana, como al tipo de biomaterial que se utilice. Como se observa en los resultados, las membranas no reabsorbibles²⁰, las cuales ayudan a mantener mejor el espacio de regeneración, tienen mejores resultados en cuanto a ganancias óseas en altura y anchura que al utilizar membranas reabsorbibles (Tabla)^16,19. Por otro lado, el biomaterial empleado en la PCA también juega un papel importante en la microarquitectura ósea, demostrándose que el uso de injertos óseos y biomateriales de relleno durante la PCA produce mayores ventajas en comparación con la curación sin ayuda del alveolo en cuanto a la preservación de la altura y la anchura del tejido óseo²⁸. Por último, el tiempo de seguimiento puede influir en los cambios óseos ya que la reabsorción de los biomateriales oscila entre 4 y 9 meses y en dos de los estudios el seguimiento es menor a ese tiempo^16,18.

Con respecto a la histología, los resultados obtenidos en el presente trabajo muestran hueso preexistente con áreas de remodelación para los procedimientos quirúrgicos llevados a cabo mediante colgajo, en contraposición con los procedimientos sin colgajo, donde no se encuentran partículas de hueso maduro en contacto con el material injertado^17,18,21. Esto puede ser debido a que al no elevar un colgajo la membrana barrera queda expuesta, por lo que su degradación se acelera, el tejido blando invagina el injerto y, por tanto, las partículas de injerto óseo quedan encapsuladas.
Estos resultados concuerdan con los obtenidos en el estudio llevado a cabo por Becker y cols., donde utilizan diferentes biomateriales en la PCA (hueso liofilizado desmineralizado y hueso autólogo), informando que los materiales de injerto a los 3-7 meses quedan rodeados principalmente de tejido conectivo²⁹. Por otro lado, Artzi y cols., con los mismos materiales, observaron partículas de injerto en contacto directo con el hueso³⁰.
Por último, con respecto a las limitaciones de esta revisión bibliográfica, cabe destacar que los estudios no tienen en cuenta variables importantes como son el grosor de la cortical vestibular, el biotipo periodontal y la localización del diente. Además, los estudios analizados presentan un bajo número de pacientes, se utilizan diferentes biomateriales y membranas y el seguimiento en el tiempo difiere en gran medida entre los estudios, ya que entre el mayor y el menor seguimiento existen diferencias de hasta el triple de tiempo, de 2 a 6 meses, y en solo dos de los cinco estudios utilizan el CBCT, prueba gold standard para medir las ganancias óseas, tanto horizontales como verticales. Por estas razones, pensamos que es necesario realizar ECA con tiempos de seguimiento, técnicas quirúrgicas y técnicas de medición ósea protocolizadas para así poder llegar a conclusiones más contundentes.

La PCA con colgajo parece producir una reducción ósea mayor, tanto a nivel de anchura como de altura, que una PCA sin llevar a cabo la elevación de un colgajo, aunque la neoformación ósea es mayor en los casos en los que se realiza un colgajo mucoperióstico. No obstante, son necesarios más ensayos clínicos aleatorizados con mayores tamaños muestrales para poder asegurar con mayor rotundidad estas afirmaciones.