Se presenta un caso clínico de una mujer de 48 años de edad, que acudió a consulta por presentar un dolor intenso en segundo cuadrante, asociado a un incisivo lateral superior izquierdo (2.2) con una profundidad de sondaje de 12 mm.

En la historia clínica, no se evidenciaron antecedentes médico-quirúrgicos de interés, alergias medicamentosas conocidas ni hábitos nocivos. A la exploración extraoral, se observó una línea de sonrisa media-baja (Figura 1). A la exploración intraoral, se apreciaron varias ausencias dentarias (1.7, 3.6 y 4.6) y un incisivo lateral superior izquierdo con una restauración fija dentosoportada (Figuras 2 y 3).

En la exploración radiográfica mediante radiografía panorámica se apreciaron los molares inferiores mesializados por la ausencia de los primeros molares inferiores (Figura 4A). En el escáner de haz cónico se evaluó el nivel de inserción del incisivo lateral superior izquierdo (Figura 4B).

Se planificó la exodoncia del 2.2, para colocar un implante inmediato post-extracción, solicitando el consentimiento informado a la paciente. Una vez obtenido, se procedió a realizar un bloqueo anestésico mediante técnica infiltrativa con articaína al 4% con adrenalina 1:100.000 del nervio alveolar superior anterior, y nasopalatino. Se realizó la extracción forma atraumática y el fresado en una posición palatina, para favorecer la restauración implantosoportada posterior (Figura 5).

Tras la extracción, se separó en primer lugar la corona de la raíz, y se dividió la raíz en dos fragmentos, para poder retirar la gutapercha intrarradicular. Mediante el dispositivo Smart Dentin Grinder® (Kometa Bio. Bioner, España), se obtuvo un injerto con un tamaño de partícula de 300-1200 micrómetros, tras un tiempo de procesado total de 15 minutos (Figura 6).

Se colocó el injerto entre la superficie vestibular del implante, y la cortical vestibular, para cubrir el injerto con una esponja de fibrina (Gelatamp®) y dar dos puntos simples de sutura con poliamida no absorbible de 4/0 (Supramid®), realizando una radiografía periapical en el post-operatorio inmediato, para verificar la colocación adecuada del implante y del material de injerto (Figura 7). Así mismo, y con el objetivo de valorar el mantenimiento de la cortical vestibular se realizó un escáner de haz cónico realizado en el post-operatorio inmediato (Figura 8).

Transcurrida una semana, se procedió a la retirada de la sutura, observando una buena cicatrización de los tejidos blandos (Figura 9).

Tras 3 meses de la colocación del implante, se realizó la segunda fase, mediante una incisión horizontal palatinizada, para desplazar el tejido en una dirección vestibular (Figura 10). Se pudo apreciar el aspecto homogéneo del injerto de dentina, en contacto con el pilar de titanio (Figura 11), que fue rebasado con acrílico para la colocación de una corona provisional (Figuras 11 y 12). A la semana de la segunda fase, se valoró el aspecto del tejido gingival y la óptima ganancia de tejido a nivel horizontal (Figura 13).

Tras 4 meses de la colocación del implante, habiendo cicatrizado ya el tejido blando después de la segunda fase (Figura 14) se copió el perfil de emergencia, para realizar la restauración fija implantosoportada, mediante una corona cemento-atornillada sobre un pilar de titanio, mostrando un buen aspecto clínico y radiográfico (Figura 15).

En cuanto al análisis de sonrisa, se consiguió también un buen aspecto estético, tal y como se observa en la Figura 16.

En la Figura 17 se puede observar el buen aspecto clínico de la restauración, 6 meses tras la intervención, y la buena aceptación de los tejidos blandos alrededor de la corona, dato que se verifica en la radiografía periapical paralelizada, observando neoformación ósea en las superficies mesial y distal del implante a los 6 meses, en comparación al momento de colocación de la corona (Figura 18).

La colocación de implantes inmediatos post-extracción presenta una serie de ventajas, como la reducción de los cambios óseos dimensionales que se producen tras las extracciones dentarias, la reducción de la morbilidad, y del número de intervenciones quirúrgicas para el paciente, acortando además los tiempos de tratamiento^20,21. Además, consigue unos resultados estéticos excelentes²¹, y una mayor satisfacción por parte de los pacientes²².

Además, esta alternativa terapéutica presenta tasas de éxito similares a la colocación de implantes diferidos^23,24, en crestas edéntulas con hueso nativo, con tasas de supervivencia superiores al 98% tras un año de seguimiento, tanto en zona anterior como en zona posterior²³.

Sin embargo, para la colocación correcta de estos implantes inmediatos post-extracción en zonas anteriores, es importante que el implante se coloque a nivel del cíngulo de los dientes adyacentes, para que la prótesis tenga una buena vía de inserción y la restauración pueda realizarse de manera correcta²². Además, se recomienda tener 3-5 mm de disponibilidad ósea apical para asegurar la estabilidad primaria del implante²⁵, tal y como se observa en el escáner realizado en este caso clínico. La estabilidad primaria del implante es una condición esencial de la que dependerá la realización o no de una provisionalización inmediata. Este anclaje exclusivamente apical y palatino hace necesario en la mayoría de las ocasiones la utilización de materiales de injerto²².

Entre los diferentes materiales de injerto, se ha descrito en la literatura el empleo de hueso autólogo para rellenar el gap, con tasas de supervivencia del 100% tras 5 años de seguimiento⁸ , datos que se pueden comparar a la utilización de xenoinjertos^7,26 o aloinjertos²⁷, pero aunque la utilización de dentina autóloga ya ha sido ampliamente descrita en la literatura, tanto en forma particulada en procedimientos de regeneración ósea guiada^13,14, tras la extracción de terceros molares retenidos en posición horizontal y mesioangular⁹ ,en preservación alveolar^17,18,28 y en elevaciones de seno²⁹ y obteniendo también buenos resultados en forma de bloques, en comparación con bloques de hueso autólogo¹⁰, es muy escasa la literatura que documenta su uso para casos de implantes inmediatos post-extracción, en donde se puede aprovechar la dentina del propio diente a extraer, para rellenar el gap, eliminando uno de los principales inconvenientes del hueso autólogo, que es la necesidad de una segunda zona donante, ya que, como se ha podido observar, la dentina se obtiene del mismo diente que se extrae.

Además de esta ventaja, la dentina y el hueso humanos tienen una composición química similar, teniendo la dentina un 70% de contenido inorgánico con 4 tipos de fosfatos cálcicos (hidroxiapatita, fosfato tricálcico, fosfato octacálcico y fosfato cálcico amorfo), que le aporta propiedades de osteoconducción. Otro 20% de su composición es contenido orgánico, con un 90% de colágeno tipo I y un 10% de proteínas no colágenas (osteocalcina, osteonectina, sialoproteína y fosfoproteína) y factores de crecimiento (proteínas morfogenéticas óseas, factor de crecimiento de tipo insulina), que le aportan propiedades de osteoinducción. El 10 % restante es agua³⁰. Esta composición química parecida probablemente sea la responsable de que al hacer la segunda fase, se aprecie un aspecto tan homogéneo del injerto de dentina en relación al hueso circundante.

Además de esta similitud química y estructural, la dentina autógena goza de una buena aceptación por parte de los pacientes, al tratarse de un material autólogo, que por otro lado, minimiza los costes del tratamiento, y que no tiene prácticamente efectos adversos.

Los implantes inmediatos post-extracción pueden también asociarse a una provisionalización inmediata, si se consigue un torque de inserción suficiente, superior a 35 Ncm, siendo este el factor más determinante para conseguir una osteointegración adecuada⁸ . Sin embargo, la asociación de provisionalización inmediata con los implantes inmediatos parece que solo consigue una ligera menor pérdida ósea marginal, cuando se compara con implantes inmediatos en los que no se realiza una estética inmediata, siendo más necesario en aquellos casos con biotipos gingivales finos^8,31. En el presente caso clínico, siguiendo estas recomendaciones, no se realizó esta provisionalización al obtener un torque de inserción implantario de 25 Ncm, dejando el implante sumergido, hasta 3 meses después, momento en que se realizó la corona provisional, obteniendo buenos resultados al aumentar el grosor del tejido blando.

No existe actualmente un consenso sobre el mejor biomaterial a utilizar de manera asociada a los implantes inmediatos post-extracción, siendo dependiente en la mayoría de los casos del operador, y demostrando todos ellos buenos resultados en la disminución de la reabsorción ósea asociada a las extracciones dentarias.

La utilización de dentina autógena para relleno del gap en el implante inmediato post-extracción consigue unos buenos resultados clínicos y radiográficos, mostrando a lo largo del tiempo una aposición ósea alrededor del implante, pudiendo considerarse como una alternativa más entre los diferentes biomateriales disponibles en la actualidad.