Revisión bibliográfica
Material de injerto en elevación de seno atraumática: ¿es necesario? Parte I
Introducción: la reabsorción vertical de la zona posterior del maxilar supone un reto terapéutico para el profesional, ya que son necesarias técnicas regenerativas para poder colocar implantes dentales. La elevación de seno atraumática permite la colocación de implantes dentales de manera simultánea al procedimiento regenerativo, pero hay controversia en la necesidad o no de emplear materiales de injerto asociados a esta técnica.
Ganancia ósea: al comparar la utilización o no de materiales de injerto en elevaciones de seno atraumáticas, se obtiene una ganancia ósea de 1-6.8 mm cuando no se emplean biomateriales, y 3.07-8.5 mm al utilizarlos.
Pérdida ósea marginal: los estudios reflejan una pérdida ósea marginal de 0.5- 1.54 mm al no emplear materiales de injerto, respecto a 0.7-1.67 mm cuando se utilizan.
Supervivencia de implantes: ambas técnicas de elevación de seno atraumática presentan tasas de supervivencia implantarias similares, superiores al 90 %.
Complicaciones: la tasa de complicaciones en esta técnica regenerativa es baja, siendo la más frecuente la perforación de la membrana de Schneider, no suponiendo en la mayoría de los casos un impedimento para la colocación de implantes dentales.
Conclusiones: la técnica de elevación de seno sin relleno presenta menor ganancia ósea y pérdida ósea marginal en comparación a la técnica de elevación de seno con relleno, pero ambas técnicas presentan tasas de supervivencia implantarias similares, y una baja tasa de complicaciones, por lo que la utilización o no de biomateriales asociados debe decidirse en función de todas estas variables.
Introduction: vertical resorption of posterior maxilla is a therapeutic challenge for dentists, since regenerative techniques are necessary to be able to place dental implants. Atraumatic sinus lift augmentation allows simultaneous dental implants placement to regenerative procedure, but it is not clear nowadays if it is or not necessary to use associated graft materials.
Bone gain: scientific evidence reports a bone gain of 1-6.8 mm without using graft materials, versus 3.07-8.5 mm when authors use graft materials in atraumatic sinus lift augmentations procedures.
Marginal bone loss: similar bone loss is expected in both techniques, but atraumatic sinus lift augmentation presents 0.5-1.54 mm when graft material is not used, versus 0.7-1.67 mm when graft material is used.
Implant survival: both techniques present similar survival implant rates, greater than 90 %.
Complications: low complications rate is reported, being the most frequent complication Schneider membrane perforation. Nevertheless, dental implant placement is possible in spite of this complication.
Conclusions: atraumatic sinus lifting without graft materials presents lower bone gain and marginal bone loss in comparison to atraumatic sinus lifting with graft materials. Both techniques present similar survival implant rates and low complication rates, so using or not grafting materials should be decided analyzing all these variables.
Las extracciones dentarias producen una disminución en sentido vertical de la cresta ósea, que varían entre los diferentes individuos y localizaciones, pudiendo ser mayor cuando estas extracciones se realizan por motivos periodontales o por la presencia de lesiones periapicales1 . La zona posterior del maxilar supone un reto terapéutico para el profesional, debido a la reabsorción del proceso alveolar tras las extracciones dentarias y a la neumatización del seno maxilar, haciendo que la colocación de implantes en esta zona requiera de procedimientos regenerativos adicionales para aumentar la altura ósea2, 3.
Se han descrito dos tipos de técnicas para la regeneración en altura de la zona posterior maxilar, la técnica de elevación de seno maxilar transalveolar, transcrestal o “técnica cerrada”, y la técnica de elevación de seno lateral o “abierta”, utilizándose cada una de ellas en función de la altura ósea residual disponible4-6.
La técnica con ventana lateral, descrita por Boyne y James7 es la técnica de elección en casos con altura ósea menor a 4 mm8 y sigue siendo la técnica más empleada para llevar a cabo elevaciones de seno maxilar9 . La técnica de elevación de seno maxilar cerrada, descrita por Summers, implica la fractura del suelo del seno maxilar, con la consecuente elevación de la membrana de Schneider. Esta técnica se realiza mediante el uso de osteótomos por vía crestal y en la que se puede introducir de manera simultánea el material de injerto y la colocación del implante10, tal y como se muestra en la Figura11. El pronóstico de esta técnica es más favorable cuando la cresta residual tiene al menos 5 mm de altura12.
Dentro de los tipos de biomateriales que se utilizan como injerto en esta técnica, encontramos los injertos autólogos, alogénicos, xenogénicos o materiales aloplásticos (hidroxiapatita, fosfato beta-tricálcico β –TCP). Estos materiales actúan como andamiaje para la formación de hueso nuevo10.
La colocación de implantes simultáneos en elevaciones de seno cerradas, sin emplear materiales de injerto, puede ser un procedimiento predecible, gracias al potencial osteogénico de la membrana de Schneider13, 14 y a que el coágulo de sangre10, 15 permite una cicatrización ósea satisfactoria, debido a que contiene factores de crecimiento endógenos que tienen potencial para estimular la formación ósea16. De esta manera, es posible reducir el número de intervenciones quirúrgicas, el tiempo de tratamiento y el coste de la colocación del implante en el maxilar posterior atrófico9 .
La necesidad o no de emplear un material de relleno que mantenga el espacio creado es un tema controvertido en la actualidad, ya que la literatura científica disponible al respecto muestra elevadas tasas de éxito en ambas técnicas17.
El objetivo de esta revisión bibliográfica es, por tanto, comparar la utilización o no de injerto en elevaciones de seno atraumáticas, evaluando la ganancia ósea, la pérdida ósea marginal, la tasa de supervivencia implantaria y la aparición de complicaciones.
Se incluyeron un total de 18 estudios clínicos en los que se registraron 2.723 implantes en 1.572 pacientes. En 10 de los estudios que describieron elevaciones de seno atraumáticas sin colocación de material de injerto, evaluando 2.261 implantes en 1.279 pacientes (Tabla 1). En 8 de los 18 estudios se comparó la técnica de elevación atraumática, empleando y sin emplear material de injerto, colocándose 462 implantes en 293 pacientes. (Tabla 2).
Los estudios revisados evaluaron la ganancia ósea mediante radiografía periapical, panorámica y tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) disponiéndose de la siguiente manera:
3.1. Radiografía periapical
Los estudios en los que se utilizó la radiografía periapical como método para evaluar la ganancia ósea tras la elevación de seno atraumática fueron 10; 6 de ellos sin emplear material de injerto y 4 de manera comparativa.
En cuanto a los estudios que realizaron elevaciones de seno sin emplear material de injerto, en 6 de los 10 estudios se analizaron 1248 implantes, obteniéndose una ganancia ósea de entre 1-4.5 mm9,15, 18-21.
En 4 de estos 6 estudios se utilizaron paralelizadores a la hora de llevar a cabo las radiografías9, 18-20, mientras que los otros 2 no lo registraron.
Por otro lado, en los 4 de los 8 de los estudios comparativos, se colocaron 153 implantes y se comparó la colocación o no de injerto, registrando una ganancia de entre 1.6-6.8 mm cuando no se empleó material de injerto22, 23 y entre 3.07-8.5 mm al emplearlo22-24.
3.2. Radiografía panorámica
Los estudios en los que se evaluó la ganancia ósea mediante radiografía panorámica tras la elevación de seno atraumática fueron 3; 1 de ellos sin emplear material de injerto y 2 de ellos fueron estudios comparativos.
En el estudio en el que no se empleó material de injerto, se analizaron 96 implantes, con una ganancia ósea de 2.16 mm de media25.
En los 2 estudios comparativos, se colocaron 100 implantes, obteniendo una ganancia ósea de entre 1.29-3.49 mm8, 17 en los grupos que no emplearon material de injerto, mientras que se obtuvo una ganancia de 3.17-3.78 mm al utilizar sustitutos óseos8, 17.
La radiografía panorámica proporciona una imagen radiológica bidimensional del tejido óseo, por lo que aunque tiene dosis de radiación baja y tiempo de exposición corto, produce distorsión, superposición y aporta menor calidad de imagen en comparación con el CBCT, por lo que es poco preciso para evaluar la ganancia ósea21, 24, 26.
3.3. Tomografía computarizada de haz cónico (CBCT)
Los estudios en los que se utilizó CBCT como método para evaluar la ganancia ósea tras la elevación de seno atraumática fueron 2; uno de ellos sin emplear material de injerto y otro fue un estudio comparativo.
El estudió que analizó la elevación de seno sin injerto, evaluó 31 implantes y obtuvo ganancia ósea media de 1.80 mm16.
El estudio comparativo, evaluó 29 implantes, obteniendo una ganancia ósea media de 1.6 mm en el grupo sin material de injerto, respecto a 3.2 mm al emplear material de injerto22.
El CBCT es la prueba diagnóstica más exacta para valorar la ganancia ósea, al obtener imágenes en las tres dimensiones del espacio27,pero es la prueba radiológica que somete al paciente a una mayor dosis de radiación26.
3.4. Ganancia ósea global
Al comparar los artículos de forma global, se obtuvo una ganancia ósea de entre 1-6.8 mm sin emplear materiales de injerto, y entre 3.07-8.5 mm al emplear biomateriales9, 15, 16, 18-21, 25.
Los estudios revisados evaluaron la pérdida ósea, a lo largo del tiempo, mediante radiografía periapical, radiografía panorámica y CBCT.
4.1. Radiografía periapical
Los estudios en los que se utilizó la radiografía periapical como método para evaluar la pérdida ósea marginal tras la elevación de seno atraumática fueron 9; 5 de ellos sin emplear material de injerto y 4 comparativos.
En los 5 estudios que no emplearon material de injerto, se colocaron 385 implantes, con una pérdida ósea marginal de entre 0.5-1.54 mm tras un periodo de seguimiento de 6 meses-5 años19, 28.
En los 4 estudios comparativos, se colocaron 153 implantes, obteniendo una pérdida ósea marginal de entre 0.6- 1.52 mm para el grupo que no empleó material de injerto, respecto a 0.7-1.67 mm en el grupo que utilizó materiales de injerto24, 29 tras un tiempo de seguimiento de 3-10 años.
4.2. Radiografía panorámica
Un único estudio que no empleó material de injerto evaluó la pérdida ósea marginal, con unos valores de 0,5 mm de media tras 9 años de seguimiento25.
4.3. Tomografía computarizada de haz cónico (CBCT)
Ningún estudio evaluó la pérdida ósea marginal mediante CBCT, pero un estudio10 evaluó la pérdida volumétrica del hueso ganado en implantes colocados tras elevaciones de seno atraumáticas, con unas tasas de reabsorción de 53,02% al no emplear material de relleno, 61,44% al emplear fosfato tricálcico, 66,34% al emplear hueso bovino desproteinizado, obteniendo la menor reabsorción (33,47%) al emplear una mezcla de fosfato tricálcico y hueso bovino.
4.4. Pérdida ósea global
Comparando los artículos de forma global, se obtuvo una pérdida ósea marginal de entre 0.5-1.54 mm en implantes colocados mediante elevaciones de seno atraumáticas sin emplear materiales de injerto, respecto a 0.7-1.67 mm cuando éstos se colocaron con materiales de injerto10, 19, 24, 25, 28, 29.
Los estudios de elevación de seno sin relleno mostraron tasas de supervivencia de entre 90.6- 100%, con un seguimiento de 4 meses-10 años9, 15, 16, 18-20, 25, 28, 30.
Los estudios comparativos presentaron tasas de supervivencia del 95%-100% cuando no se emplearon materiales de injerto8, 24, 31 y del 95,2%-100% cuando sí se emplearon biomateriales asociados. El seguimiento fue de 1,5-10 años8, 24.
Por tanto, ambas técnicas de elevación de seno atraumáticas presentaron tasas de supervivencia similares, observándose incluso, en determinados estudios, mayores tasas de supervivencia en los implantes colocados sin el empleo de materiales de injerto18, 20.
En los 10 estudios en los que se analizaron elevaciones sin relleno se obtuvieron un total de 56 complicaciones, siendo la más frecuente (54) la perforación de la membrana de Schneider, seguida de la aparición de vértigo paroxístico en un paciente y una complicación asociada a la extracción previa a la colocación del implante. Sin embargo, estas complicaciones no supusieron un impedimento para completar la cirugía16, 19, 21,30. Con respecto a los 8 estudios comparativos, solo uno de ellos mostró 5 complicaciones de carácter sinusal, siendo todas ellas perforaciones de la membrana de Schneider10.
De los 18 estudios revisados, 3 de ellos no registraron ninguna complicación8, 22, 23. La complicación más frecuente fue la perforación de la membrana de Schneider, aunque en ningún paciente produjo patología infecciosa en el seno maxilar10, 16, 19, 21, 30.
- La ganancia ósea obtenida mediante la elevación atraumática varía entre 1-6,8 mm cuando no se emplea material de injerto y entre 3,07-8,5 mm cuando se emplean biomateriales.
- La perdida ósea marginal obtenida mediante la elevación atraumática varía entre 0,5-1,54 mm cuando no se usa material de injerto y entre 0,7-1,67 mm al emplear biomateriales.
- La técnica de elevación atraumática sin empleo de biomaterial presenta unas tasas de supervivencia similares a cuando se emplean biomateriales, e incluso superiores en varios de los estudios consultados.
- La tasa de complicaciones es baja para ambas técnicas, siendo la más frecuente la perforación de la membrana de Schneider, que no parece producir patología infecciosa en el seno maxilar.
- Por tanto, el empleo de biomaterial obtiene mayor ganancia ósea, pero mayor pérdida ósea marginal y supervivencia de implantes en comparación con la técnica que no emplea material de injerto, por lo que parece razonable, según los estudios consultados, individualizar cada caso para decidir si es necesario o no la utilización de un sustituto óseo para la colocación inmediata de implantes en técnicas de elevación de seno atraumáticas.
Valdés Álvarez, Armando
Odontólogo por la Universidad Alfonso X (UAX), Experto en Odontología Legal y Forense UAX.
Bazal Bonelli, Santiago
Alumno del Magíster en Cirugía Bucal e Implantología Universidad Complutense de Madrid (UCM).
Sánchez-Labrador, Luis
Magíster en Cirugía Bucal e Implantología UCM.
Pérez González, Fabián
Magíster en Cirugía Bucal e Implantología UCM.
Cobo Vázquez, Carlos
Profesor Magíster Cirugía Bucal e Implantología UCM.
Meniz García, Cristina
Profesora Magíster Cirugía Bucal e Implantología UCM.
López-Quiles, Juan
Director Magíster Cirugía Bucal e Implantología UCM.
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