Paciente varón de 68 años que acude a la consulta odontológica demandando tratamiento rehabilitador con implantes dentales. La historia médica refleja buen estado de salud general y sin alergias medicas conocidas (ASA I). No hay constancia de hábitos perniciosos como el consumo de tabaco o la ingesta rutinaria de alcohol. Se podría considerar como un candidato favorable.

Tras la valoración radiográfica, el paciente queda diagnosticado con edentulismo parcial maxilar con atrofia de procesos alveolares. En primer lugar, se inicia el tratamiento del cuadrante superior izquierdo, donde se observa una reabsorción de la cresta residual, correspondiéndose con la clase SA-3 subdivisión B de la clasificación subantral de Misch de 1987 (5-10 mm de hueso vertical y poco hueso en achura entre el suelo antral y la cresta del reborde residual)⁹ (Figura 1).

Antes de iniciar la regeneración, se comienza con la exodoncia del primer premolar superior izquierdo por su pronóstico desfavorable a corto plazo. Tras la cicatrización postextracción transcurridos dos meses, se puede observar una cresta alveolar remanente de apenas 6 mm de altura (Figura 2).

Se planifica la primera fase de la cirugía regenerativa del cuadrante superior izquierdo, comenzando por la elevación del seno maxilar usando la técnica abierta (colgajo mucoperióstico + ventana ósea). Se utiliza como relleno dos gramos de hueso particulado xenogénico, y la estabilización y contención con una micromalla de titanio fijada con microtornillos, para finalizar con la cobertura del injerto y una membrana barrera con plasma rico en plaquetas (fracción 1).

Tras la exodoncia quedan evidentes los cambios morfológicos en los tejidos. Se puede apreciar una cresta residual con una línea mucogingival baja y una mínima cantidad de encía queratinizada. Esto obliga a ser minuciosos en el diseño y ejecución de la entrada quirúrgica (incisión y despegamiento mucoso), para así asegurar una buena perfusión vascular (Figura 3).

Se realiza una incisión mediocrestal, a fin de no disminuir el aporte sanguíneo al lecho receptor del injerto. Se procede a la reflexión del colgajo a espesor total, realizando la maniobra de Reherman para conseguir una buena movilización del colgajo y asegurar una sutura libre de tensión para un correcto cierre primario de la herida.

Tras asegurar la buena elasticidad del colgajo, se podrá comenzar con la elevación de seno maxilar con el correspondiente relleno de biomaterial particulado. Tras la adecuada compactación del hueso en el seno maxilar se fija la micromalla de titanio por palatino, para después comenzar el relleno del defecto crestal con una proporción 50/50 de hueso autólogo/xenogénico y su adaptación al defecto residual (Figura 4).

Finalizados el relleno y su adaptación, se comienza el diseño del colgajo palatino pediculado. La zona donante abarcará desde distal del canino superior izquierdo hasta la línea media del primer molar. La anchura corresponde a la dimensión mesio-distal a la que se añaden 2-3 mm extras, para tener en cuenta la contracción del pedículo. Su longitud corresponde a la dimensión vestíbulo-palatina de la cresta a la que se añaden 3-4 mm extra, para asegurar un correcto acoplamiento del injerto debajo de la encía vestibular (Figura 5).

Tras fijar el colgajo palatino al periostio, con puntos simples usando sutura reabsorbible de 4/0 (Vicryl® ) y asegurar su estabilidad, se prepara el plasma rico en plaquetas en la centrífuga a una velocidad de 1400 rpm durante 7 minutos. El plasma aplicado y adaptado sobre la micromalla de titanio tendrá poca concentración de plaquetas y mucha fibrina (fracción 1) (Figura 6).

Antes del cierre primario, se deberá chequear la elasticidad del colgajo vestibular sobre el área regenerada para evitar tanto tensiones indeseadas como el compromiso de la cirugía. En la sutura de los colgajos vestibular y palatino se utiliza poliamida-monofilamento 5/0, realizando puntos simples y cruzados.

La pauta medicamentosa y antiséptica seguida consistió en la administración de antibióticos (amoxicilina/ac.clavulánico 875/125 mg cada 8 horas durante 10 días.), antiinflamatorios no esteroideos (dexketoprofeno trometamol 25 mg cada 8 horas 3 días) y clorhexidina 0,12% como cuidados postquirúrgicos. Pasados 15 días se procedió a la retirada de la sutura, comprobando que no había dehiscencias de la sutura ni exposición de la micromalla de titanio.

A los seis meses se realiza al paciente una nueva tomografía computerizada, se efectúan nuevas mediciones y se prepara la reentrada quirúrgica para la segunda fase del tratamiento (Figura 7).

El tejido óseo neoformado muestra buenas dimensiones en altura y anchura, lo cual permitirá al clínico seleccionar los implantes adecuados (diámetro/longitud). Se observa que se ha logrado la consecución del objetivo principal del presente caso clínico, donde se partía de una situación inicial con 6 mm en altura y 4 mm de anchura de hueso maxilar remanente y se finaliza con un total de 12 mm de cresta ósea en altura y 10 mm en anchura regenerada con éxito (Figura 8).

Todo esto se confirma en el momento de la intervención para la inserción de los implantes (Figura 9). Tras la retirada de los tornillos de osteosíntesis y de la micromalla se observa un buen aislamiento de los tejidos blandos, así como un adecuado mantenimiento del espacio, consiguiendo una integridad estructural con un tejido óseo estable, sangrante y bien incorporado al tejido huésped. El hueso regenerado disponible, tras la exploración clínica, se corresponde con un hueso tipo D2 (criterio de calidad ósea de Misch 2009).

Teniendo en consideración los criterios de calidad/cantidad ósea mencionados, se podrá comenzar con la planificación del tratamiento rehabilitador con los implantes dentales deseados, ya que se dispone de la máxima superficie de osteointegración posible sobre un hueso de buena calidad. En la preparación del lecho óseo receptor se usó un fresado secuencial (900-1100 rpm) y posterior colocación de implantes dentales con una correcta estabilidad primaria (Figuras 10 y 11).

La regeneración localizada y el aumento volumétrico de las crestas alveolares reabsorbidas antes de la colocación de implantes dentales sigue siendo un procedimiento quirúrgico desafiante que ofrece diferentes grados de predictibilidad según la técnica usada. Cabe reseñar que cualquier técnica que se use, y en particular la regeneración ósea guiada, será muy sensible a la habilidad y experiencia clínica del operador^8,10 .

La regeneración ósea guiada es una técnica basada en rellenar el defecto con injertos y/o sustitutos óseos y cubrir el material injertado con una membrana (reabsorbible o no) que impide el crecimiento e infiltración de células del tejido conectivo epitelial y gingival⁶ .

Uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta para obtener resultados satisfactorios y duraderos será la creación y el mantenimiento del espacio bajo la micromalla de titanio. El fácil manejo de ésta y la baja tasa de prevalencia de infección tras la dehiscencia del tejido blando, las convierte en buenas candidatas frente a otras membranas no reabsorbibles para la contención de injertos en cirugía regenerativa de los maxilares⁶ .

En los casos en los que se necesite un aumento óseo combinado (altura/anchura), las membranas no reabsorbibles de titanio fijadas con microtornillos serán el material más apropiado para una correcta fijación y estabilización del injerto. La complicación más común es la exposición al medio bucal, que podrá provocar infección y, por consiguiente, la retirada prematura de la membrana.

La regeneración ósea guiada usando xenoinjerto particulado (50%), hueso autólogo particulado (50%) y su cobertura con micromalla de titanio consiguen mejorar considerablemente la altura y la anchura de los defectos óseos maxilares. La aplicación de esta técnica de un modo diferido en comparación con el inmediato ofrece los mejores resultados clínicos en cuanto a criterios de calidad ósea y estabilidad de los implantes dentales. Adoptando este enfoque de tratamiento se conseguirá una elevada tasa de supervivencia (>95%) y éxito de los implantes colocados⁸ .

El colgajo pediculado de paladar resulta un medio auxiliar eficaz para lograr una correcta contención del injerto, el cierre primario asegurando buena y constante perfusión vascular, así como para conseguir aumento del tejido blando⁷ . La mejora en la cobertura de los tejidos blandos es considerada uno de los factores determinantes en el éxito de toda terapia regenerativa con o sin el uso de membranas^2,4 .

Con la aplicación adicional de plasma rico en plaquetas sobre las membranas no reabsorbibles está demostrado que se produce una notable mejora en la cicatrización de los tejidos, traduciéndose en un biotipo gingival mejorado y en una resistencia aumentada frente a la exposición de la micromalla de titanio¹⁰ .

Un cierre primario sin tensión de los colgajos vestibular o lingual asegurara el éxito del tratamiento regenerativo y evitara la aparición de complicaciones comunes como hemorragias, hematomas, necrosis del colgajo y dehiscencia de la sutura^3,4 .

La regeneración ósea guiada es un procedimiento muy sensible, siendo la toma de decisiones un factor decisivo para el éxito del tratamiento.

El injerto conectivo rotacional pediculado de paladar es una técnica útil, accesible y predecible para lograr el cierre primario sobre el maxilar atrófico injertado.